서식 1

신고의무자 교육 결과보고서(양식)

(작성예시)긴급복지 신고의무자 교육 결과보고서

시설 또는

기관명

000 0000병원

소재지

(시도 및 시군구)

000시 000구

시설장 또는

기관장 성명

000

기관유형

종합병원, 유치원, 어린이집 등 기재(붙임1)

대상 각호

1호, 2호, 3호 등 기재

(붙임1)

교육일시

집합교육인 경우에만 작성

교육장소

집합교육인 경우에만 작성

교육대상

(기관 내 신고의무자 수)

100 명

(이수, 미이수 인원 합)

이수 인원

총 90 명

집합교육

사이버교육

10명

80명

미이수 인원

10 명

<증빙자료>

※ 집합교육 시 현장사진 및 교육참석자 서명을 첨부, 사이버교육 시 교육이수증 첨부