서식1

교외체험학습 신청서(가정학습)

결재	담당자	원장
결재

인적사항

소속 학교

학년 반

성명

연락처

기간

년 월 일 부터 ∼ 년 월 일 까지 ( 일간)

장소

목적

학습계획

월

일

주요 일정(날짜별로 작성)

□ 개인정보 수집·이용 동의

※ 수집되는 개인정보는 「개인정보보호법」에 따라 보호되며, 동 법률에 따라 수집·이용 동의가 필요합니다.

항 목

수집목적

보유기간

학생- 학년, 반, 성명, 전화번호

보호자- 성명, 관계, 전화번호

교외체험학습 운영 및 비상시 연락

5년(문서보관 기간까지)

※ 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 교외체험학습 참가 신청에 제한을 받을 수 있습니다.

개인정보 수집·이용 동의

□예 □아니요

※ 만 14세 미만 학생의 경우 보호자(법정대리인)의 동의가 필요합니다.

위와 같이 교외체험학습을 신청하오니 허락하여 주시기 바랍니다.

2020. . .

본인 성명 (서명 또는 인)

보호자(법정대리인) 성명 (서명 또는 인)

충청남도천안교육지원청영재교육원장 귀하

서식2

교외체험학습 보고서

결재	담당자	원장
결재